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颈椎结核

在颈椎炎症性疾患中颈椎结核最为常见。脊柱结核骨与关节结核发病率中居于首位。脊柱结核发生于颈椎者较为少见。颈椎结核可引起脊髓压迫而导致高位截瘫,所造成的病残十分严重,故对本病的早期诊断、治疗及预防应引起重视。脊柱结核发病年龄基本趋势是儿童及青少年多见,年龄越大,发病越少。一般认为结核发病与机体免疫力有关。

颈椎结核是一种继发病变,即全身结核病的局部表现,原发灶多在肺部,少数在淋巴结、消化系和泌尿生殖系等。

1.全身症状

患者常有全身不适、倦怠乏力、食欲减退、身体消瘦、午后低热、夜间盗汗、脉率加快、心慌心悸和月经不调等轻度中毒及植物神经功能紊乱的症状。如脓肿发生混合感染可出现高热。儿童患者发热可能比较明显,常有性情急躁,不喜玩耍,抱时啼哭和夜间惊叫现象。大部分患者有营养不良贫血。患者若合并有肺结核,可出现咳嗽、咳痰、咯血或呼吸困难。合并有泌尿系统结核,可出现尿频、尿急、尿痛和血尿等症状。

2.局部症状

颈部轻微持续性钝痛,后伸则加剧,劳累后加重,卧床休息可减轻。夜间痛不明显,患者多能较好地睡眠,这与恶性肿瘤不同。病变加重刺激或压迫神经根后疼痛可向肩部、上肢或枕后放射。患部棘突有压痛和叩击痛。

3.颈部僵硬

各方向的运动都受限制,低头视物连同躯干一同转动,多由于疼痛后病椎周围肌群的保护性痉挛所致。有些患者常有斜颈畸形;部分患者头前倾、颈短缩、喜用双手托住下颌部以免在行动中加剧疼痛。此亦称拉斯特(Rust)征。寰枢椎关节受累后头部旋转功能大部分消失。后凸畸形多不明显,多为生理曲度变平。

颈前脓肿形成时,可出现咽部不适感,发音声调改变,睡眠时鼾声大作,重者可出现呼吸及吞咽困难。少数患者自口腔吐出脓汁、死骨片和干酪样物质,系咽后脓肿或食管后脓肿破溃所致。体检时可在咽后部及颈部两侧触及脓肿。颈后三角区的波动性脓肿,多提示寒性脓肿。

颈椎结核发生脊髓受压时,患者可出现痉挛性瘫痪。压迫较轻者可出现不完全截瘫,可有运动障碍,亦可合并有感觉障碍及括约肌障碍。压迫较重者,可出现完全截瘫而有明显的感觉障碍平面。肢体的腱反射亢进,病理反射如巴彬斯基征多为阳性。

1.X线平片

包括胸部X线片和颈椎X线片。胸部X线片用以了解肺部有无结核病灶。若有结核病灶,则观察其范围及活动情况。

椎前软组织阴影可增宽,气管被推向前方或偏于一侧,当脓肿穿破可见含气积液腔。晚期脓肿可见钙化影。

2.CT检查

颈椎CT能显示椎体甚至附件的微小病灶。多采用横断面扫描。CT平扫骨窗可显示椎体的骨质破坏呈椎体密度不均,其内可见片状高密度影,有时呈拧碎的饼干屑样。并可显示骨质严重破坏导致椎体塌陷、后突和椎管狭窄。颈椎结核的脓肿常出现于椎前,CT平扫显示为密度略低的椎前肿块,CT值提示为液性密度,不均匀。增强后脓肿周缘有环状强化。CT三维重建还有利于观察枕骨大孔与寰枢复合体因结核病灶破坏而发生的相邻关系的改变。

3.磁共振成象(MRI)

比其他检查技术能更早发现颈椎结核病灶,可以减少骨质破坏、后凸畸形、截瘫的发生。颈椎MRI检查目前多采用自旋回波程序(SE序列),采用矢状位和横断面成像。

4.放射性核素扫描

在结核侵犯部位出现放射性核素浓聚现象,可以帮助了解其他部位有无病灶。此检查敏感性好,但特异性不高,须结合其他检查参考。

5.超声波检查

颈部B型超声可帮助确定寒性脓肿的性质及大致范围。尤其是颈深部体检无法触及的寒性脓肿。在超声波引导下,还可行寒性脓肿的穿刺针吸活检术。

6.其他辅助检查

常规检查包括血常规、尿常规、粪常规及肝肾功能测定等。血色素偏低,白细胞一般不高,合并其他细菌感染则明显升高,淋巴细胞的比例一般较正常为高。尿粪常规检查可了解泌尿系统及肠道有无合并结核感染。肝功能多有轻度损害,一般有低蛋白血症、白球比倒置。血清电泳检查发现:病变趋于慢性时,白蛋白降低而α及γ球蛋白都可升高。应用抗痨药物可改变此种状况,但对耐药者无效。

7.结核菌素试验

作为一种诊断方法,仅有一定参考价值。对5岁以下没有接种卡介苗的儿童在早期诊断上有帮助,阴性表明未感染结核菌,阳性表明已感染过结核病。如由阴性转为阳性,表明结核感染发生不久

结核菌培养需时较长,一般阳性率在50--60-。因此,依靠脓汁培养来确认颈椎结核的诊断率不高。

动物接种试验阳性率较高,对诊断有帮助。但手续复杂,需时较长。

8.病理活检

对于确定诊断具有重要价值。可采用穿刺针吸活检及手术探查切取活检。穿刺针吸活检往往取材量少诊断有困难。手术探查如发现脓汁或干酪样物质,常可确诊为结核病,如仍有怀疑可待病理诊断决定。

本病的诊断应结合病史、症状、体征、实验室检查和影像学表现综合分析。当病变发展到一定程度,各种症状和体征都很明显,影像学检查也很典型时,诊断一般无困难,确诊还需依靠细菌学和病理学检查。

1.颈椎化脓性骨髓炎

发病多急骤,体温迅速升高,中毒症状明显,白细胞计数可增高。颈部剧痛,活动受限。局部肿胀及压痛常较明显。但亚急性与慢性者多无高热,与结核很难鉴别。X线片可见死骨形成较早,晚期椎体可见明显骨质增生及硬化,椎体间常可形成粗大的骨桥。而颈椎结核新骨形成较少。MRI图像上脓肿的扩散方式也不一样,本病的脓肿没有规则的边界,且易破坏椎旁韧带、小关节等。

2.颈椎肿瘤

椎体肿瘤常为恶性,良性者少。在恶性肿瘤中又以转移癌最多,多发生于中老年患者。颈痛多明显,且在夜间加重。椎旁阴影多为圆形。椎间盘不受侵犯。休息后、抗结核治疗无好转,且逐渐加重。有时可发现原发癌肿。

3.自发性寰枢椎关节脱位

患者多为10岁以下儿童,常继发于咽部炎症之后。患儿手托下颌,有斜颈,颈部活动受限,极易误诊为寰枢关节结核。X线片显示寰椎向前脱位,齿状突向侧方和后方移位,但无骨质破坏,椎前软组织不肿。

血运丰富的颈椎不但发病率低,而且病变吸收快,修复能力强。因此,不少病例可以通过非手术疗法获得治愈。

(一)一般治疗

患者要有足够的休息和睡眠。同时改善营养状况也很重要。积极补充营养,给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油,维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血,每周1~2次,每次100~200ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素,或根据药物敏感试验给敏感药物。

1.局部制动

病情较重者可采用颈托、支架或石膏保护。病情较重或已发生截瘫者,应绝对卧床。必要时还可行枕颌带牵引或颅骨牵引。枕颌带牵引适用于小儿及病期较短、肌力较弱的患者,牵引重量为1-2kg。成年人可用5kg重量,儿童酌减,畸形纠正后可使用2kg维持。

2.抗结核药物治疗

抗结核药物的应用在颈椎结核治疗中起重要作用,可提高疗效,促进病变的愈合。目前常用的一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。二线药物包括丁胺卡那霉素、卷须霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。

(1)异烟肼(INH) 具有最强的早期杀菌作用,预防药物产生耐药性最好。口服吸收快,易渗入胸腔、腹腔,脑脊液和关节液中,且能渗入细胞内,故亦能杀灭细胞内的结核杆菌。

(2)利福平(RFP) 利福平对结核病的治疗效果较好。利福平有肝功能损害,胃肠道反应,皮肤反应,流感样反应等副作用。故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用,老年人、儿童、营养不良者慎用。

(3)吡嗪酰胺(PZA) 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用。PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用。中毒作用为肝功能损害,并能引起关节疼痛。

(4)乙胺下醇(EMB) 抗结核作用较强,可弥漫到人体各组织中。副作用有视力障碍。当早期出现色觉障碍时即应停药。

(5)链霉素(SM) 属抑菌药,仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用。长期服用可有听神经损害和肾功能损害,注意定期检查肾功能。

抗结核药物的使用原则是早期、足量、联合、规律用药,有人研究表明:INH、RFP和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用。疗程一般为6~9个月。用药期间注意观察毒副反应。

(二)手术治疗

在抗结核药物的控制下,及时彻底地清除结核病灶,可以大大缩短疗程,预防畸形或截瘫的发生,大大提高了颈椎结核的治愈率。同时应强调手术适应证,还应系统使用抗结核药物。对全身状况较差者应加强营养,尽量纠正贫血和低蛋白血症等。必要时输血、人体白蛋白等。寰枢椎结核有脱位发生和出现严重畸形的患者术前作牵引治疗,使脱位整复,纠正畸形。

寰枢椎结核病灶多位于寰椎前弓和枢椎齿状突,多数病例经过牵引、休息及抗结核药物治疗后可吸收。若保守治疗无效,则应行寰枢椎结核病灶清除术,为了维持颈椎稳定性,大多在半年后行颈1~2或枕颈融合术。寒性脓肿较大,病灶不易清除或有些患者不能长时间耐受手术者,可行单纯脓肿切开排脓术。病变严重造成椎管狭窄者,可行椎体病灶清除和椎管探查术。

术后应继续使用抗痨药物,并根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时间。为了防止感染,手术后可加抗感染药物7~10天。加强营养和全身支持治疗。每3个月复查肝肾功能、血沉和X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况。鼓励患者树立战胜疾病的信心,加强功能锻炼。

颈椎结核的预防,首先要彻底治疗原发病,预防结核菌由原发灶扩散到颈椎部位,或使已扩散到颈椎部位的结核菌迅速被消灭,不再发展成为病灶。对于已经形成的颈椎结核,应早期诊断和早期治疗,以缩短疗程,减少病残和预防畸形。病变治愈后还应注意营养,避免过劳,防止机体抵抗力下降,以降低复发率。

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