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输血

输血是指将血液通过静脉输注给病人的一种治疗方法,在临床上应用广泛。

输血的历史:最早的输血是在1667年,一个法国贵族将280ml的小牛血输给了一个精神失常的流浪汉,企图治疗他的精神问题。这位倒霉的患者在经历了严重的免疫反应、在鬼门关徘徊数次之后,居然奇迹般地活了下来,并且维持了一段时间的平静,因而输血疗法被一些有创新想法的医生所接受。

在随后的300年间,输血疗法仍然是在探索阶段。由于没有相关知识(比如血型),输血造成了很多人的死亡,但医生们也发现输血也真的能够挽救生命。直到1912年法国人卡雷尔博士(Alexis Carrel)因创造血管吻合术进行输血而获得了诺贝尔奖,输血疗法才获得了较大范围的肯定。

真正使输血成为科学有效的治疗方法的人是维也纳的病理学家兰士台纳(Karl Landsteiner),他从1901年开始发现了人类的ABO血型及凝集规律,为现代输血提供了坚实的病理生理学基础,在随后的20年里,其他医生又逐步建立了血液抗凝和交叉配血技术,输血成为了一种常规治疗方法,在所有医院都可以进行。而兰士台纳也在1930年获得了诺贝尔生理学/医学奖。

狭义的输血是指输注全血,广义的输血是包括全血在内的、由血液制备的各种有形或无形成分的输注,严格来说,造血干细胞(骨髓或外周血)也算是一种特殊的输血 。

全血是由静脉采集的血液与一定量抗凝保存液混合的血液,存放在原始容器内2℃~6℃储存,主要是红细胞(约占40-~50-)和血浆(约占50-~60-),可以改善携氧能力和维持渗透压,但血小板、粒细胞很少,凝血因子浓度也低。抗凝保存液由以下成分构成:枸橼酸钠(C),与血液中钙离子结合,防止血液凝固;磷酸盐(P),在保存中支持红细胞代谢,保证红细胞在组织中较容易释放氧;葡萄糖(D),维持红细胞膜,以延长保存时间;腺嘌呤(A),提供能源 。

新鲜采集的血液在一定期限内可以保持其所有的性质。当全血的储存时间超过24小时后,其中的Ⅷ因子、白细胞和血小板迅速凋亡。随着储存时间的增长,全血在储存中的各种成分均会发生不同程度的变化,如红细胞氧亲和力的下降和活力逐渐丧失;pH、ATP、2,3-DPG下降;血浆内钾离子上升而钠离子轻度减少;微聚物的形成等。全血体外保存的时限是由储存全血中的红细胞输入受血者体内24小时后至少保留输入的70-复原率来决定的。使用ACD和CPD抗凝保存液保存期限为21天,CPDA为35天。

新鲜血的定义没有被明确界定。就红细胞而言,用ACD抗凝5天内、CPD抗凝10天内的均为新鲜血。因为红细胞输入体内可立即发挥运氧作用。对血小板来说,2℃~6℃保存6小时之后,有50-的血小板丧失功能,而白细胞也只能保存十几小时。采血后48小时内凝血因子Ⅷ降低到正常的10-~20-,其他因子Ⅶ因子、Ⅸ因子相对稳定一些。

450mL全血中含63mL抗凝剂,血红蛋白120g/100mL,红细胞压积35-(45-),不含具有功能的血小板,不含不稳定凝血因子(Ⅴ和Ⅷ)。

由于全血未经消毒,如果血细胞或血浆中存在传染病病原体,未被输血传播传染病常规检测所检出的话可能传播病原体 。

血液成分包括:①由全血分离的血液成分,如浓缩红细胞,红细胞悬液,血浆,浓缩血小板;②由单采采集的血浆或血小板;③由新鲜冰冻血浆制备的低温沉淀物,富含凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原。

(一)各类红细胞制品

1、浓缩红细胞

浓缩红细胞(压积红细胞,红细胞浓缩液或少浆血)是最简单的红细胞成分制品,临床中约80-用血是输注红细胞,现多提供浓缩红细胞。全血在2~6℃冰箱过夜自然沉淀,或者用特定规格的低温离心机离心制备,移去血浆层,加入添加剂后2℃~6℃保存,血细胞比容在50-~90-,以70-左右较好,含血浆量不多而粘稠度又不高。浓缩红细胞还含有采集的全血中的白细胞 。

150~200mL红细胞,大部分血浆已被分离出;血红蛋白约为20g/100mL(不少于45g/单位);红细胞比容55-~75-。

2、红细胞悬液

红细胞悬液是将血浆分离后,加入“添加”稀释液所制。

含150~200mL红细胞和少量血浆,另加入110mLSAGM(添加剂,包括生理盐水、腺嘌呤、葡萄糖和甘露醇)或者加入等量的红细胞营养液;血红蛋白约15g/100mL(不少于45g/单位);血球压积50-~70-。

3、除“白膜”红细胞

将全血离心使红细胞沉淀到血袋底部,白细胞(和多数血小板)在红细胞和血浆间形成一层白色细胞细胞,称为“白膜”。除“白膜”红细胞仍保留红细胞,浓缩红细胞中含约10-的白细胞。减少了白细胞和白细胞抗体反应引起的输红细胞时传播细胞内传染病(病原体)的危险。“白膜层”可用于制备浓缩血小板。

4、除白细胞(过滤)红细胞或全血

除白细胞(过滤)红细胞或全血输注可减少白细胞引起的免疫(反应)的发生;减少急性输血反应;若过滤后每袋血的(残留)白细胞少于1×10,减少了传播巨细胞病毒的危险。

一般情况,1单位红细胞悬液或浓缩红细胞经除白细胞(过滤)后,含白细胞数少于5×10;血红蛋白含量和血球压积取决于血制品种类;减少了巨细胞病毒传播的危险 。

5、洗涤红细胞

对红细胞用0.9-的生理盐水洗涤3次,可去除大量的白细胞(达80-),和几乎全部的血浆蛋白,但红细胞也有一定损失(约20-)和损伤,成为洗涤红细胞,由于在洗涤过程中破坏了原来密闭系统,故应在4℃~6℃下保存,并且必须在24小时内输注。主要用于有严重输血过敏史者、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、含抗IgA血浆蛋白抗体者、新生儿溶血病换血等。

输红细胞后疗效的评估:

一般输注2U浓缩红细胞,推算可以使得血红蛋白浓度提高10~20g/L。

输血后的临床评估,包括血红蛋白浓度、红细胞比容、组织缺氧临床症状及体征有无改善。

l有效:组织缺氧临床症状及体征改善;血红蛋白浓度在原有基础上提高10-20g/L及红细胞比容相应升高,并能持续稳定。

无效:组织缺氧临床症状及体征没有改善,血红蛋白浓度及红细胞比容在原基础上无变化或有下降。

红细胞输注无效的原因分析:依临床情况各不相同,主要原因包括存在活动性出血、存在溶血、并发症未得到有效纠正等情况。

(二)血小板

血小板输注是为了治疗和防止因血小板数量减少或血小板功能缺陷所致的出血,但不是任何原因所致的血小板减少和血小板功能缺陷均可以输注,有些情况下是禁用或是慎用血小板输注。血小板输注可以减少出血发生率,降低出血死亡率,但也会引起过敏反应、同种免疫反应、输血相关肺损伤及输血传播性疾病,因此,临床医生须权衡利弊,做出决定 。

1.全血合并制备浓缩血小板:由4~6单位全血分离制备的血小板合并成足够一个成人一次性治疗剂量的血小板制品。国家输血指南一般要求此制品至少含有240×10/L血小板。1单位制品容量含50~60mL,含有至少55×10/L血小板;红细胞1.2×10/L;白细胞0.12×10/L。

2.单采浓缩血小板:血小板单采法由一个献血者采集足够输注剂量,避免了输注来自多个献血者的血,减少了因血小板合并制备传播传染病的危险。容量150~300mL;血小板含量150~550×10,相当于3~10单位(全血分离浓缩血小板);血小板含量、血浆容量和白细胞污染取决于采集方法。

血小板输注的效果评价:

临床评价血小板输注效果主要观察是否控制了出血。评价血小板输注疗效的指标主要用血小板校正增加值(CCI值)。CCI值计算方法如下:

CCI =(输注血小板后计数-输注血小板前计数)/ 输入血小板数(10)×体表面积(m)

血小板输注后1小时CCI< 10×10/L和输注后24小时CCI< 7.5×10/L为血小板输注无效。输后1小时血小板计数可了解输入的血小板数是否足量,协助了解并检测有无效果,如同种免疫,而24小时后计数可了解血小板的存活期,让医生决定血小板输注的频率。

影响血小板输注效果的因素主要有二大类:一类为非免疫因素,如患者发热,有感染存在,脾功能亢进及DIC均可影响输注效果;另一类为免疫性输注无效,是由HLA-Ⅰ类抗体和HPA抗体引起。除了以上二个因素以外,血小板制剂的质量是一个重要因素,如血小板采集的过程、贮存条件、血小板数量、白细胞混入数、红细胞混入数等均可影响输注效果。当血小板输注无效时,应分析原因。如果是由于免疫性血小板输注无效者,应进行血小板交叉配合试验,寻找血小板相合的供者,进行血小板输注。

(三)血浆制品

新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀等血浆制品当前常用的许多适应症并没有充分的临床循证医学证据支持,实际上血浆制品的适应症非常有限,而输注所致的不良反应、输血传播性疾病风险与其他成分血制品相似,且可能是无法预料。

1. 新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)

从1单位全血在采集后6小时内分离的血浆病迅速冰冻到-25℃或以下制成;含有正常血浆中稳定凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白的含量;至少含有新鲜血浆中的70-的凝血因子Ⅷ。

传染病危险:如不做进一步处理,危险同全血,如果用美兰/紫外线照射法处理,危险减少。

适应症:①补充多种凝血因子缺乏如肝脏疾病、双香豆素抗凝治疗过量、接受大剂量输血患者凝血因子损失;②弥散性血管内凝血;③血栓性血小板减少性紫癜;④先天性抗凝血因子缺乏症,如蛋白C缺乏,易导致血栓形成,需要手术时以FFP补充蛋白C。

输注:①正常情况应ABO同型以避免患者发生溶血;②不需交叉配血;③输注前应在30℃~37℃水中融化,温度过高将破坏凝血因子和蛋白质;④融化后应尽快输注;⑤不稳定凝血因子将迅速破坏,在融化后4小时内输注;⑥融化后若需保存,应置于2℃~6℃冰箱内,不能超过24小时。

2. 病毒灭活血浆

血浆用美兰/紫外线照射处理以减少艾滋病乙肝丙肝的危险。这种方法灭活其他病毒,如甲肝病毒、微小病毒B19效果差一些。这种制品的成本比常规新鲜冰冻血浆要高许多。

3. 冷沉淀(cryoprecipitate)

通过加工新鲜冰冻血浆,获得容量为10ml~20ml内含冷球蛋白组分的一种成分。冷沉淀可在-20℃以下保存一年,含有一半全血的凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原。每袋由200ml新鲜冰冻血浆制备,约含有:第Ⅷ因子80IU~100IU;vWF因子20-~30-;第Ⅻ因子20-~30-,纤维蛋白原150mg~250mg,纤维结合蛋白500mg。

传染病危险:同血浆。

适应症:①作为浓缩凝血因子制品的替代品治疗遗传性凝血因子缺乏,如vW因子(血管性血友病)、因子Ⅷ(血友病A)、因子ⅩⅢ;②在获得性凝血障碍疾病治疗中用以补充纤维蛋白原,如DIC。

输注:①如可能,应用ABO同型制品;②不需做交叉配血;③融化后,通过一个标准输血器尽快输注;④必须在融化后4小时内输注;⑤融化后若需保存,应置于2℃~6℃冰箱内,不能超过24小时。

(四)血浆蛋白制品

在药物生产条件下制备的人血浆蛋白质制品,如:白蛋白,浓缩凝血因子制品,免疫球蛋白。对血浆蛋白制品作热处理或化学处理以降低病毒传播危险,目前应用的这些方法对于灭活脂质包膜病毒非常有效。非脂质包膜病毒,如甲肝病毒、微小病毒B19,灭活处理效果较差。

1.人白蛋白溶液

通过大容量混合人血浆组分分离制备。

传染病危险:如果生产正常,无传播病毒性传染病的危险

适应症:①治疗性血浆置换;②低蛋白血症患者的抗利尿水肿;③尚无证据表明在急性血容量补充治疗时,白蛋白优于晶体液。

禁忌症:不能用作静脉补充营养,不能用于补充主要氨基酸。

输注:①不需要做交叉配合试验;②不需要滤器。

注意:输注20-白蛋白有导致血管内容量扩大,引发肺水肿危险。

2.浓缩凝血因子Ⅷ制品

由大容量混合血浆制备的部分纯化的凝血因子Ⅷ制品。

传染病危险:目前的病毒灭活制品未见传播HIV,HTLV和丙肝病毒,这些病毒为脂质包膜病毒;对于非脂质包膜病毒,如甲肝病毒和微小病毒B19,灭活效果差。

适应症:①血友病A;②中纯度制品含有vW因子,可用于治疗vW病。

替代制品:①低温沉淀物,新鲜冰冻血浆;②重组DNA技术制备的Ⅷ因子制品。

3.浓缩Ⅸ因子制品/凝血酶原复合物浓缩剂(prothrombin complex concentrate, PCC)

含有Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ;PCC由血浆去除FⅧ后制成,还含有因子Ⅶ,为减少诱发血栓形成,目前的PCC多加入了肝素或/和抗凝血酶(antithrombin, AT)以防止PCC的凝血因子的激活和过量凝血酶形成。

传染病危险:同因子Ⅷ制品。

适应症:①血友病B;②凝血酶原时间延长需要手术者,使用PCC;③维生素K缺乏症所致活动性出血,需要紧急手术。

禁忌症:①PCC不适用于有血栓倾向的患者;②维生素K缺乏症首先应是补充维生素K;③DIC缺乏多种凝血因子,而PCC不含全部凝血因子,且部分因子已活化,可能加重DIC,不建议PCC用于DIC治疗;④严重肝病缺乏不仅是维生素K依赖性凝血因子,且由于肝病和肝肾综合征还可能缺乏AT,而PCC中部分因子已活化,输注PCC后会出现血栓栓塞,故不建议输注PCC。

输注:同因子Ⅷ制品。

替代品:血浆。

4.纤维蛋白原(fibrinogen)

纤维蛋白原由冷沉淀或血浆制备,纯度>70-。一般1g纤维蛋白原可以提高血浆纤维蛋白原浓度0.25~0.5g/L,通常首剂0.01kg/L,将血浆纤维蛋白原浓度升至1.25g/L以上即可达到止血。

适应症:①先天性无纤维蛋白原症或纤维蛋白原异常;②纤维蛋白原合成减少(如严重肝病)或消耗过多(如DIC、病理产科等);③原发性纤溶亢进致出血,如急性早幼粒细胞白血病

5.静脉注射免疫球蛋白

浓缩的人血浆IgG抗体溶液,经处理使制品安全并适用于作静脉注射。

适应症:①特发性血小板减少性紫癜和一些其他免疫性疾病;②免疫缺陷状态;③低丙种球蛋白血症;④HIV相关疾病。

禁忌症:有IgA抗体的选择性IgA缺乏患者,可因过敏而导致休克和死亡。

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