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螺钉内固定术

螺钉凭其螺纹与骨质的密切咬合,而达到固定骨折的目的。如能恰当运用,对某些骨折可以较好地保持复位与内固定的作用。这种手术的切口小,剥离骨膜有限,故具有对软组织及骨组织损伤小,异物小,操作简单的优点;但其固定力量有限,在骨质疏松的骨折,固定效果欠差,如用普通螺钉固定,必须用足够的外固定,直至骨折愈合。

1.髁、踝、粗隆或结节的撕裂骨折(如股、胫骨内、外髁骨折,踝部骨折,尺骨鹰嘴突骨折、肱骨大结节骨折,胫骨结节骨折等),特别是累及关节面者。这些骨折的骨片小,肌牵引力较大,易移位,外固定难以达到保持复位的目的,螺钉固定最为合适。

2.手法复位失败的长骨螺旋骨折、长斜骨折、蝶形骨折等。

3.股骨颈基底部骨折,用加压松质骨螺钉加垫圈固定,可以起固定与加压双重作用。

1.螺钉的选择 术前应根据X线片选出长短合适,又合乎规格的螺钉,准备的数量应适当多些,以供选用。螺钉之螺纹要锋利,其深度不宜太浅,螺距不宜太密,螺头凹槽要完整。临床上常用的螺钉有普通螺钉(machine screws)和加压螺钉(AO screws)两种。加压螺钉又分为皮质骨螺钉和松质骨螺钉两种。皮质骨螺钉为全长螺纹,也用于加压钢板的固定;而松质骨螺钉,螺纹较宽大,仅占螺钉长度1/3~1/2左右,二者均无自攻沟槽。普通螺钉和标准皮质骨螺钉的区别见表1。

表1 普通螺钉和标准皮质骨螺钉区别

螺钉类别

普通螺钉

(普通钢板螺钉)

标准皮质骨螺钉

(加压钢板螺钉)

螺柱直径(mm)

<3.0

3.0

螺纹直径(mm)

3.5

4.5

近侧螺纹与螺柱所成角度

60°

90°

螺钉末端

有沟槽

无沟槽

2.钻头的选择 钻头最好是不锈钢制的,虽无工具钢制的锋利,但不易折断。直径应稍小于螺钉,一般与螺纹基底部的直径(即螺纹底径)相同。长骨骨端与松质骨用的钻头直径更应小些,螺钉才能牢固地咬住骨质,充分发挥固定作用。加压皮质骨螺钉仅当其螺纹固定住对侧骨皮质时,才有加压作用。故钻滑动孔(近螺钉头的钻孔),钻头直径应与其螺纹直径相等,而钻螺纹孔(对侧骨皮质的钻孔)钻头应小于其螺纹直径。

3.旋凿(螺丝刀、改锥)的要求 旋凿分普通直形、十字形和六角形三种,后二者用于加压螺钉。旋凿头的宽度和厚度必须与螺钉的螺头凹槽相适应(宽度最好要超过凹槽的长度),旋凿头要与凹槽的底部紧贴。如用不符合要求的旋凿,在旋拧过程中容易损坏螺头凹槽。最好用能固定螺钉的套筒式旋凿,可以稳而快地进退,而不易损坏螺头凹槽。

4.螺丝锥(Tap)由于加压螺钉末端无自动旋出螺纹道的沟槽,因此,必须先用尖端有切割作用的锐利螺丝锥,将骨皮质钻孔后,攻旋出螺纹道,其直径应与螺纹直径一致。

1.保持复位 切开复位,骨折的复位必须在内固定手术全过程中稳定保持,以免移位,否则又需重新复位钻孔,增加损伤。不同部位的骨折需用不同的器械来保持复位:长骨干需用持骨钳保持;骨突、髁、踝部可用巾钳保持。

2.保护周围软组织 进钻时应将周围的软组织拉开,对神经、血管更要小心拉开保护,以免在进钻过程中被卷到钻头上而受损伤。一旦卷入,必须及时停钻,而后缓慢逆转钻头,细心松解被卷入的组织。

3.钻孔 用手摇钻(或电钻、气动钻)持大小合适的钻头,按预定方向(一般垂直于骨折线或骨皮质)进钻。开始应先钻一小凹痕,然后在持续的轻微加压下慢而稳定地钻进。切忌用力太猛,以免钻头滑脱而损伤周围组织,特别是在皮质骨上钻孔时极易滑脱,尤应注意。长管骨的骨干应钻透两层皮质骨,在将要钻透时,均有发涩的感觉,钻对侧皮质骨有此感觉时,就要控制压力,避免钻入软组织而造成损伤。钻孔完成后,测量骨孔的深度,据以选择长度适当的螺钉。在松质骨中,钻进深度应稍短于螺钉长度,对骨质疏松者仅钻开皮质骨即可。拔出钻头时要慢慢倒转退出,不宜摆晃硬拔,以免钻头折断在骨内。

如用皮质骨加压螺钉,则应先用与螺钉螺纹直径等粗之钻头(4.5mm)钻近侧皮质骨的滑动孔,然后用比螺钉螺柱略粗之钻头(3.2mm)钻对侧皮质骨之螺纹孔,再以丝锥攻(4.5mm)旋出螺纹道。

4.拧入螺钉:选择长度适宜的螺钉,按钻孔方向慢慢旋入,避免摇晃,以免造成孔洞增大或螺纹损坏而影响固定效果。为增强固定作用,螺钉必须穿过两层皮质骨(钉尖刚露出对侧皮质骨表面为度),最后拧紧螺钉,使骨折面紧密接触。若用加压螺钉,当皮质骨螺钉进入远侧螺纹孔后,越旋进越紧,从而对骨折端产生加压作用。松质骨加压螺钉尾部加垫圈旋进后,钉的有纹和无纹部分须分别固定于近、远侧骨折段内,螺钉旋紧后即产生加压作用。

5.缝合 内固定结束后,撤除保持复位的器械,检查骨折端复位情况。如有条件,对某些涉及关节面的骨折应摄片检查,满意后即可按层缝合。

1.进钻时应经常滴注凉的生理盐水,降低钻头转动时产生的热,以免损害骨细胞。

2.钻孔与安置螺钉应一次成功,反应钻孔或拧钉,势必影响固定作用。钻孔方向应位于骨折块中心,螺钉置入的方向应与钻孔方向一致。螺钉长短应当合适,过短的螺钉不起固定作用,过长则会突入软组织,引起疼痛和损伤图10 ⑴~⑸。

3.需用两枚以上螺钉者,螺钉的合金成分应一致。

4.使用普通螺钉时,由于骨质的阻力,骨折端之间常有裂隙存在,故螺钉一定要拧紧,当螺钉拧到尾部时,再继续拧入1~2转,以消除裂隙。

5.使用加压皮质骨螺钉时,滑动孔的直径至少要与螺纹直径相等图10 ⑹;而使用松质骨螺钉时,其螺纹部分必须全部越过骨折线,否则将不起加压作用图10 ⑺。

6.钻头折断多由于进钻时摇晃所致。钻头的断端如露出骨面,尚可用手摇钻夹住后逆转拔出,或用钢丝钳夹住慢慢退出。但一般多平皮质骨的表面折断,取出比较困难,只能将骨折部位重新脱开,显露和取出钻头后,重新复位内固定。

术后即行石膏外固定,直至骨折愈合。如用加压螺钉,固定牢靠,则可不用外固定。骨折完全愈合后,取出螺钉。临床无症状,位置很深的,可以不取出。

术后螺钉不能顺利取出的常见原因是螺头凹槽太浅,钢质过软,操作时选用的旋凿不合规格或使用不得法,致使凹槽边缘损坏,不能取出。可改用钢丝钳夹住转出;或凿除螺钉周围部分骨质,露出少许螺钉后,再用钢丝钳逆转取出。

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