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腰椎结核

腰椎结核俗称“龟背炎”,发病率较高,为全身骨关节结核的第一位,约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生最多。所有脊柱均可受累,以往以腰椎结核最多,近年来以胸椎多见,腰椎次之,其次是骶椎和颈椎等。椎体结核占绝大多数,单纯附件结核少见。腰椎结核脓肿常至盆腔,形成腰肌脓肿,沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧,从股骨后达大粗隆,沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部,或向后蔓延到腰三角区,形成所谓寒性脓肿。椎体病变因循环障碍及结核感染,有骨质破坏及坏死,有干酪样改变和脓肿形成,椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱弯曲腰背部可出现“驼峰”畸形。由于椎体塌陷,死骨肉芽组织和脓肿形成,可使脊髓受压或血供受累而发生截瘫。

腰椎结核和其他部位结核一样大多是由肺结核引起,结核菌随血液流传到骨组织,大多数结核菌被消灭,腰椎结核的病因只有少数结核菌逃避抗结核药物,隐藏在身体内,当身体免疫力下降时定植感染,造成骨质破坏发展成为骨结核。结核菌喜欢生长在血液丰富的地方,脊椎椎体以松质骨为主,它的滋养动脉为终末动脉,静脉血流到这里速度缓慢,结核杆菌容易停留在椎体部位。而腰椎的活动度在整个脊柱中最大,因此在骨关节结核中,以腰椎的发病率最高。

腰痛是腰椎结核最常见的症状,疼痛的性质多为钝痛或酸痛,伴有压痛及叩击痛,在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛,下腰椎结核可有坐骨神经痛,这是由于结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内,使脊髓或神经根受到压迫或刺激时,可出现放射痛。具体表现如下:

1.疼痛初期局部疼痛多不明显,待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根,如胸椎结核的出现肋间神经痛;腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛;单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重,往往这时才引起患者注意。为了减轻疼痛,患部肌肉一直处于痉挛状态,借以起保护作用。当患者体位改变时,尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时,疼痛更加明显,小儿常常表现夜啼等。

2.肿胀四肢关节结核局部肿胀易于发现,皮肤颜色通常表现正常,局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大,肢体的肌肉萎缩,患病关节多呈梭形。

3.功能障碍通常患者的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛,各关节常被迫处于特殊的位置,如肩关节下垂,肘关节半屈曲位,髋关节屈曲位,踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌,胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛,致使弯腰困难而小心下蹲拾物等特有的姿势。

4.畸形随着病变发展,骨关节或脊椎骨质破坏,上述特有的姿势持续不变且进一步发展,关节活动进一步受限而出现畸形,脊柱结核多出现成角后凸畸形。

1.X线

X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘,很快侵犯至椎间盘,表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄,并累及邻近两个椎体。寒性脓肿表现:在腰椎正位片上,腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊,或腰大肌阴影增宽,饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。

2.CT

CT检查可以清晰地显示病灶部位,有无空洞和死骨形成。即使是小的椎旁脓肿,在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。

3.MRI

MRI具有早期诊断的价值,在炎性浸润阶段即可显示异常信号,但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

根据症状、体征与影像学表现,典型病例诊断不难,但必须与下列疾病作鉴别。

1.强直性脊柱炎

本病均有骶髂关节炎症,没有全身中毒症状,X线检查看不到骨破坏与死骨,胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现足资鉴别。

2.化脓性脊柱炎

发病急,有高热及明显疼痛,进展很快,早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快,其特征性X线表现可作鉴别。

3.腰椎间盘突出

无全身症状,有下肢神经根受压症状,血沉不快。X线片上无骨质破坏,CT检查可发现突出的髓核。

4.脊柱肿瘤

多见于老人,疼痛逐日加重,X线片可见骨破坏累及椎弓根,椎间隙高度正常,一般没有椎旁软组织块影。

5.退行性脊椎骨关节病

为老年性疾病,普遍性椎间隙变窄,邻近椎体上、下缘硬化发白,有骨桥形成,没有骨质破坏与全身症状。

1.支持疗法

注意休息、营养,每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息,必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给补血药,重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。混合感染的急性期可给以抗生素治疗。

2.抗结核药物疗法

目前以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物。尤以异烟肼与利福平为首选药物。为了提高疗效和防止长期单味抗结核药物所产生的耐药性,故目前都主张联合用药。异烟肼成人剂量为每日300mg,分3次口服,或早晨一次顿服。由于骨关节结核病灶处血供差,药物渗入慢,因此用药时间不宜过短,一般主张口服异烟肼2年。利福平的成人剂量为450mg早晨一次顿服。利福平对肝有毒性作用,于用药3个月后即应检查肝功能,视肝功能的情况决定是否继续利用利福平。一般应用利福平的时间为3个月。乙胺丁醇对结核杆菌有明显的抑菌作用。它渗透至病灶的能力比较强,成人剂量为750mg一次顿服。乙胺丁醇偶见有视神经损害。一般主张异烟肼+利福平,或异烟肼+乙胺丁醇。严重患者可以三种药物同时应用。结核病全身症状明显,发热不退者可用对氨基水杨酸钠或阿米卡星静脉注射。对氨基水杨酸钠的剂量为每日12g,避光静脉注射;阿米卡星剂量为每日1g。因为都有毒性反应,静脉用药应控制在2周以内。经过抗结核药物治疗后,全身症状与局部症状都会逐渐减轻。

3.局部治疗

用石膏背心或支架(上腰椎结核)以及石膏腰围带一腿(下腰椎结核),固定期为3个月,固定期间应多卧床休息。全身情况不好不能耐受固定的,可以睡特制的石膏床3个月。

4.手术治疗

手术有三种类型:①切开排脓寒性脓肿广泛流注出现了继发性感染,全身中毒症状明显,不能耐受病灶清除术时可作切开排脓挽救生命。②病灶清除术腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口,从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶。术后的抗结核药物治疗与局部制动仍不容忽视。③矫形手术纠正脊柱后凸畸形。

一般经术前术后的抗结核治疗及手术病灶清除及内固定,病灶处达到骨愈合,患者症状消失,临床痊愈。

1.积极控制身体其他部位的感染

2.卡介苗接种

严格执行卡介苗接种制度对于减少婴儿、儿童发生肺结核及肺外结核病有肯定作用。

3.结核患者接触者预防

肺结核患者要遵医嘱全程规则地服药,一般经正规治疗2周后传染性下降95-。结核患者接触者可到结核病定诊单位进行检查,排除一下患病的可能。同时做好以下几点预防措施:做一次彻底的消毒。根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、但不耐湿热的特点,将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10~15分钟;对书籍、棉被、化纤衣物等不能用水煮的物品,可在阳光下曝晒4~6小时,或用紫外线灯消毒两小时。此外,也可用来苏水等消毒液消毒。对患者居住的房间,可用紫外线灯进行空气消毒。定时开窗通风、保持室内空气新鲜。据统计,每十分钟通风换气一次,4~5次后可以吹掉空气中99-的结核杆菌。培养良好的卫生习惯,如实行分食制、洗漱用具专人专用、勤洗手、勤换衣、定期消毒等。

4.药物预防

结核菌素试验强阳性者(++++)、与开放性结核患者接触者、矽肺患者、肾病血液透析患者、糖尿病患者、长期服用肾上腺皮质激素患者,为了消灭较为活动的休眠结核菌,可用异烟肼口服以减少结核病复发的机会。

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