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肱骨干骨折

肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下1~2厘米至肱骨髁上2厘米之间的骨折。多发于骨干的中部,其次为下部,上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤,下1/3骨折易发生骨不连

直接暴力、间接暴力、旋转暴力均可致该骨骨折

1.直接暴力

如打击伤、挤压伤或火器伤等,多发生于中1/3处,多为横行骨折、粉碎骨折或开放性骨折,有时可发生多段骨折

2.间接暴力

如跌倒时手或肘着地,地面反向暴力向上传导,与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨干某部即发生斜行骨折或螺旋形骨折,多见于肱骨中下l/3处,此种骨折尖端易刺插于肌肉,影响手法复位。

3.旋转暴力

如投掷手榴弹、标枪或翻腕赛扭转前臂时,多可引起肱骨中下1/3交界处骨折,所引起的肱骨骨折多为典型螺旋形骨折。

肱骨干骨折后,由于骨折部位肌肉附着点不同,暴力作用方向及上肢体位的关系,肱骨干骨折可有不同的移位情况。如骨折于三角肌止点以上者,近侧骨折端受到胸大肌、大圆肌和背阔肌的牵拉作用向内侧移位;远侧骨折端因三角肌的牵拉的作用而向外上移位。如骨折于三角肌止点以下者近侧骨折端因受三角肌和喙肱肌的牵拉作用而向外向前移位;远侧骨折端受到肱二头肌和肱三头肌的牵拉作用,而发生向上重叠移位。如骨折于下1/3部,由于伤员常将前臂悬吊胸前,引起远侧骨折端内旋移位。手法整复时均要注意纠正。

1.疼痛

表现为局部疼痛及传导叩痛等,一般均较明显。

2.肿胀

完全骨折,尤其粉碎型者局部出血可多达200毫升以上,加之创伤性反应,因此局部肿胀明显。

3.畸形

在创伤后,患者多先发现上臂出现成角及短缩畸形,除不完全骨折外,一般多较明显。

4.异常活动

多于伤后立即出现。

5.血管神经损伤症状体征

患者神经干紧贴骨面走行,甚易被挤压或刺伤;周围血管亦有可能被损伤。因此在临床检查及诊断时务必对肢体远端的感觉、运动及桡动脉搏动等加以检查,并与对侧对比观察。

在检查上,主要有以下几个方面:

1.查体可发现异常活动,骨摩擦感。

2.X线摄片可确定骨折的类型、移位方向。

3.对怀疑有神经损伤的患者,注意神经探查。

外伤史,局部肿胀,疼痛及传导叩痛,异常活动及成角、短缩畸形。正侧位X线能确诊骨折部位及移位情况。

本病的鉴别诊断主要有以下的几种情况:

1.病理性骨折

上臂部X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位情况,注意有无骨质破坏,鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。

2.上臂软组织损伤

有牵拉痛,压痛局限于损伤部位,但无纵向叩击痛及异常活动。X线片可以除外骨折。

3.桡神经损伤

若出现桡神经损伤,要鉴别清楚是术前损伤还是术中损伤,通过询问病史、发病时间和发病经过、临床表现则不难诊断。如果术前无桡神经损伤表现而术后立即出现者考虑为牵拉伤和粗暴操作所致,如果术后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑为骨痂或瘢痕粘连所致。

1.神经损伤

桡神经损伤为最多见,肱骨中下1/3骨折,易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤,一般于2~3个月,如无神经功能恢复表现,再行手术探查。在观察期间,将腕关节置于功能位,使用可牵引手指伸直的活动支架,自行活动伤侧手指各关节,以防畸形或僵硬。

2.血管损伤

在肱骨干骨折并发症中并不少见,一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足,所以仍应手术修复血管。

3.骨折不愈合

肱骨中下1/3骨折易发生故骨不愈合,导致骨折不愈合的原因有很多,其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系。骨折愈合是一个连续不断的过程,在整个过程中应无发生再移位的不良应力的干扰,尤其是剪切及旋转应力,因此骨折端必须得到合理的固定。

4.畸形愈合

因为肩关节的活动范围大,肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形,也不大影响伤肢的活动功能,但如肱骨骨折移位特别严重,达不到骨折功能复位的要求,严重地破坏了上肢生物力学关系,以后会继发肩关节或肘关节创伤性关节炎,因此对青壮年及少年伤员,在有条件治疗时,还是应该施行截骨术矫正畸形愈合。

5.肩、肘关节功能障碍

多见于老年伤员。因此对老年伤员不宜长时间使用广泛范围固定,尽早加强肌肉、关节功能活动,若已经发生肩或肘关节功能障碍,更要加强其功能活动锻炼,并辅以理疗和体疗,使之尽快恢复关节功能。

6.肩肘关节功能受限。

7.医源性骨折

肱骨大结节骨折、外科颈骨折、骨折端劈裂骨折、进钉入点处劈裂常与操作不当有关。

8.锁钉断裂

若患者多发伤,双下肢不能随意活动,床上活动主要靠上肢支撑,骨折未愈合,过多负重可导致近端锁钉断裂。

9.其他

中下1/3骨折易合并桡神经损伤,下1/3骨折易发生骨不连

1.非手术治疗

肱骨干有较多肌肉包绕,骨折轻度的成角或短缩畸形不影响外观及功能者,可采取非手术治疗。

(1)上臂悬垂石膏 依靠石膏的重量牵引达到骨折复位并维持对位。

采用悬垂石膏,应每周摄X线片,以便及时矫正骨折端分离或成角畸形。2~3周后应改用其他外固定治疗。

(2)U型接骨夹板 适用于横断形骨折及无明显移位的斜型螺旋形骨折,起维持骨折对位对线的作用以利于骨折愈合。

(3)维耳波上肢支持带制动 适用于儿童及老年人很少移位的肱骨干骨折。用以维持骨折对位,病人感觉舒适,无需行骨折手法复位。

(4)小夹板固定 适用于移位、成角畸形不大、对线较好的肱骨干中部骨折。夹板置于患肢后,用3~4根布带分别绑扎,并应随时调节绑扎带的松紧,避免影响伤肢血循环及发生压疮

(5)肩人字石膏 骨折复位后,为了维持复位后的位置,需要将上肢制动于外展外旋位时,需用肩人字石膏。但石膏较重,影响呼吸、热天易出汗等,病人都感很不舒适,故现已少用或以肩外展支架来替代。

(6)尺骨鹰嘴骨牵引 适用于长时间卧床的病人和开放粉碎性肱骨干骨折,或短期内无法进行手术治疗的病人。

(7)功能支架 是一种通过软组织的牵拉使骨折复位的装置。但功能支架不宜用于有广泛软组织损伤、骨缺损、骨折端对线不良及不合作的病人。功能支架可应用于骨折早期或伤后1~2周。急性期使用时应注意肢体的肿胀程度,神经血管的状况。应保持上臂悬垂于胸前,防止骨折端成角畸形。功能支架在4周内应每周随诊。支架至少应维持8周。

2.手术治疗

(1)开放骨折 应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。

(2)合并血管、神经损伤的骨折 应用骨折内固定及神经血管的修复。

(3)漂浮肘 肱骨干中下1/3骨折伴有肘关节内骨折时,手法复位及维持复位均比较困难,应行切开复位内固定。

(4)双侧肱骨干骨折 非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。

(5)手法复位不满意的骨折 如螺旋形骨折,骨折端间嵌入软组织,即使骨折对线满意,也会导致不愈合,应行内固定术。

(6)非手术治疗效果不满意 如横断骨折应用悬垂石膏治疗,因过度牵引致骨折不愈合;短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者,也应行手术内固定。

(7)多发伤合并肱骨干骨折 非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定,应积极行手术治疗。

(8)病理性骨折 手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。

手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验,器械设备,骨折类型,软组织条件及全身状况,选择对病人最有利的方法:

1.Rush针固定

适用于肱骨中,下段骨折。目前已较少适用。

2.Kuntscher固定针

属髓内针的一种,适用于肱骨中上1/3骨折。留于骨外的针尾,可影响肩或肘关节的活动,故临床上使用不普遍。

3.外固定架固定

适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。使用外固定架后应定期行X线检查,及时调整骨折端的对位对线,早期行功能练习,以期获得满意的效果。

4.带锁髓内钉固定

髓内钉术后应早期行肩关节功能练习。

5.AO动力加压钢板螺丝钉内固定

根据肱骨干骨折部位的不同,使用不同形状、不同宽度及厚度的钢板。

本病主要是由于外伤性因素引起,故平时要注意安全。而本病预防的重点是要预防并发症的发生。肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤,术前需详细检查,术中应避免损伤。不同平面骨折,移位方向不同,须根据X线片进行复位固定。骨折端过度分离者易发生骨不连接形成假关节。骨折固定后早期进行上臂肌肉主动舒缩活动,并在伤后2~3周作肩、肘关节活动,防止关节功能障碍。

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