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神经阻滞

在神经干、丛、节的周围注射局麻药,阻滞其冲动传导,使所支配的区域产生麻醉作用,称神经阻滞。神经阻滞只需注射一处,即可获得较大的麻醉区域。但有引起严重并发症的可能,故操作时必须熟悉局部解剖,了解穿刺针所要经过的组织,以及附近的血管、脏器和体腔等。常用神经阻滞有助间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞,颈丛、臂神经丛阻滞,以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。

臂神经丛主要由 C 5-8 和 T 1 (C 、T 分别代表颈和胸 ) 脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动。这些神经自椎间孔穿出后,经过前、中斜角肌之间的肌间沟,在肌间沟中相互合并组成臂神经丛。然后在锁骨上方第一肋骨面上横过而进入腋窝,并形成主要终未神经,即正中、挠、尺和肌皮神经。在肌间沟中,臂神经丛为椎前筋膜和斜角肌筋膜所形成的鞘膜包裹,此鞘膜在锁骨上方延伸为锁骨下动脉鞘膜,在腋窝形成腋鞘。臂神经丛阻滞可在肌间沟、锁骨上和腋窝三处进行,分别称为肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路 ( 图 8-8) 。阻滞时必须将局麻药注入鞘膜内才能见效。

病人仰卧,头偏向对侧,手臂贴身旁使肩下垂。让病人略抬头以显露胸锁乳突肌的锁骨端,用手指在其后缘向外滑动,可摸到一条小肌肉即前斜角肌。前、中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟呈上小下大的三角形。用手指沿沟下摸,可触及锁骨下动脉。自环状软骨作一水平线与肌间沟的交点即为穿刺点,此处相当于第 6颈椎横突水平。用 7 号针头与皮肤垂直进针,刺破椎前筋膜时可有突破感,然后向内向脚方向进入少许。当针触及臂神经丛时,病人常诉异感,此时回抽无血或脑脊液,即可注射局麻药。一般用含 1:20 万肾上腺素 (5 μ g/ml) 的 1.3- 利多卡因25ml 。

病人体位同肌间沟径路,但患侧肩下垫一小薄枕,以充分显露颈部。麻醉者站在病人头侧,确定锁骨中点后,可在锁骨上窝深处摸到锁骨下动脉的搏动,臂神经丛即在其外侧。在锁骨中点上 1cm 处进针,并向后、内、下方向推进,当病人诉有放射到手指、腕或前臂的异感时即停止前进,回抽如无血或空气,即可注入药液。如未遇到异感,针尖进入 1~2cm 深度时将触及第一肋骨,可沿第一肋骨自纵轴向前后探索,引出异感后注药,或沿肋骨作扇形封闭,即可阻滞臂神经丛。

病人仰卧,剃去腋毛,患肢外展 90 °,呈臂再向上屈曲 90 °,呈行军礼姿势。麻醉者站在患侧,在胸大肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动,并向腋窝顶部摸到搏动的最高点 ( 图 8-9) 。操作时右手持针头,左手示指和中指固定皮肤和动脉,在动脉的挠侧缘或尺侧缘与皮肤垂直方向刺入。刺破鞘膜时有较明显的突破感,即停止前进。松开手指,针天随动脉搏动而跳动,表示针尖在腋鞘内。回抽无血后注入配好的局麻药液 25~30ml 。 注射时压迫注射点远端,有利于药液向腋销近、端扩散,以利于阻滞肌皮神经。由于肌皮神经在珠突水平处已离开腋鞘进入喙肱肌,故此神经常不易阻滞完全,受其支配的前臂外侧和拇指底部位往麻醉效果较差。

适应证与并发症:臂神经丛阻滞适用于上肢手术、肌间沟径路可用于肩部手术,腋径路更适用于前臂和手部手术。但这三种方法都有可能出现局麻药毒性反应。肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征(Homer syndrom) 。霍纳综合征是因星状神经节被阻滞,出现同侧瞳孔缩小、眼险下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等症候群。如穿刺不当,锁骨上径路可发生气胸,肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞,或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉

颈神经丛 由 C1~4脊神经组成 O 脊神经出椎间孔后 , 经过椎动脉后面到达 横突尖端 , 过横突后分支形成一系列的环 , 构成颈神经丛。颈神经丛分深丛和浅丛 , 支配颈部阳 组织和皮肤。深丛在斜角肌间与臂丛神经处于同一水平 , 并同为椎前筋膜所覆盖。浅丛沿胸顿 乳突肌后缘从筋膜下冒出至表面 , 分成许多支 , 支配皮肤和浅表结构。 C4 和 T2 支配的皮肤区域 相邻。 C1 主要是运动神经 , 故阻滞时不需考虑此脊神经

病人自控镇痛技术(patient-controlled analgesia, PCA)用于术后急性疼痛及分娩镇痛及癌性疼痛

1、手术后疼痛 治疗的目标是通过镇痛作用而实现减少术后并发症、促进病人康复、提高手术治疗效果。PCA技术是利用计算机技术与医学紧密结合而产生的一种微电脑镇痛,它由麻醉医师预先设定好程序和安全限量的止痛药,病人自己通过一个易于操作的按压扭,间断控制需要的镇痛药,以迅速达到术后缓解或解除疼痛的目的。上世纪九十年代中后期进入中国。给药途径根据病人情况可选择经静(PCIA)、硬膜外(PCEA)或 皮下(PCSA)。 PCA的主要优点是给药符合镇痛药物的药代动力学原理,更容易维持最低有效镇痛药浓度;止痛药的使用可真正做到及时、迅速,基本解决了病人对止痛药需求的个体差异;有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果;减轻了疼痛所致的不良反应,如应激、心肌缺血肺不张及延迟功能锻炼。PCA所使用的药物主要是阿片类药物和局部麻醉剂。临床上多为低浓度局麻药(如0.125-布比卡因)复合小剂量阿片类药物(如芬太尼、吗啡、苏芬太尼)。 新型局麻药罗哌卡因由于其低浓度(0.1-~0.2-)下表现出明显的感觉神经和运动神经阻滞分离的特点,在术后镇痛中具有特殊的意义。近年来提出了“可行走的硬膜外镇痛”概念,以使病人在获得满意镇痛的同时又不影响下肢运动,能够及早下床活动。常用的配方为0.1-罗哌卡因吗啡或芬太尼。值得提出的是小儿术后镇痛问题。术后剧痛对小儿精神打击更大,不利于其心理健康发展,尤其是对反复多次接受矫形手术的患儿。有专家认为5岁以上小儿都可考虑进行术后镇痛治疗。

2 分娩过程中的疼痛 来源于子宫的收缩与阴道的扩张。镇痛要求既不影响产妇宫缩,不延长产程,又要确保胎儿的生命安全。PCEA法满足了以上要求。具体作法是 : ① 产妇进入规律性宫缩(宫口开张3~5cm左右),进行常规的硬膜外穿刺,腰2~3或腰3~4间隙,头向置管3.5cm。 ② 穿刺成功后给1-利多卡因2~3ml,观察5min无脊麻醉现象后,继续给药将麻醉平面控制在T10以下 。然后开启镇痛泵。常用配方为0.125-布比卡因(或0.1-布比卡因加0.0016-芬太尼共60Ml。 ③ 进入第二产程见到胎头时,将产床头端提升30,再给一次首剂量8ml。目的是把药集中在会阴部,使缝合时无疼痛。胎儿娩出后不再给药。

3癌性疼痛 可减少全身性止痛药或辅助药的用量,减轻白天的嗜睡倾向,在需要镇痛时即可自行用药,缩短疼痛至获得镇痛时间,提高痛症病人的生活质量,也可减轻病人家庭的负担。必要时可将导管等装置埋置皮下。国内有硬膜外腔带管351 天的报道2。药物方面,除常用的阿片类外,亦可选用氯胺酮及N型钙通道阻断剂ziconotide。

Prithvi R认为,当疼痛超过3个月,有必要寻找一种新的疼痛治疗方法以达到长时间镇痛的目的。如硬膜外自控镇痛技术、可植入性药物释放系统(药泵)、脊髓和周围神经刺激、射频治疗和冷冻治疗等。

1神经冷冻疗法 冷冻神经阻滞是利用冷冻探头产生极低温度(-80℃~-100℃),低温生物效应使相应部位的神经末梢髓鞘变性而失去传导功能而达到止痛目的。优点:产生可复性病变,很少发生神经炎,设备费用较射频神经松解术少。缺点:产生暂时神经阻滞,需重复进行冷损伤;冷探头较大,经皮的过程会不舒服;阻滞的成功在很大程度上有赖于冰球与神经的贴近程度。陈建文等认为脊神经后支冷冻治疗腰背痛以腰肌劳损和小关节紊乱症疗效最好。

2 射频热凝损伤 射频热凝疗法是利用可控温度作用于神经节、干、根等部位,利用不同神经纤维对温度耐受的差异性,选择性地阻断传导痛觉的Aδ、C纤维而达到既缓解疼痛又保留局部触觉的目的。(传导痛觉的无髓鞘细纤维(Aδ、C)在70℃~75℃时发生变性,而传导触觉的有髓鞘粗纤维(Aβ)则能耐受更高的温度)。与化学性神经破坏疗法相比,其具有如下特点:①损伤灶的大小可被精确控制;②可精确监测损伤温度;③借助于电刺激试验和阻抗监测可准确放置穿刺针;④大多数操作可在轻度镇静或局麻下完成。⑤多数热凝损伤灶可迅速恢复,残留症状较少;⑥正确操作下,并发症及副作用发生率低;⑦如疼痛症状复发,可重复进行射频热凝治疗。缺点:设备昂贵;操作人员需经过培训及具备一定的工作经验。射频热凝半月神经节、颈腰脊神经后支、肋间神经可分别治疗三叉神经痛、颈性头痛、腰背痛、肋间神经痛。射频热凝小关节神经切断术用于颈、腰痛治疗亦取得了较好效果。

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薛富善,男,43岁,主任医师,教授,博士研究生导师。目前为美国纽约科学院和科学进展学会会员;美国《JournalofClinicalAnesthesia》和《Anesthesiology》审稿委员会成员;国家自然科学基金评委;麻醉与监护论坛基础栏目主编;《中国麻醉学论坛》编委;《中国疼痛学杂志》编委;《临床麻醉学杂志》审稿委员会成员;《中国医疗》编委;中华口腔学会麻醉分会委员;北京市麻醉学会中青年委员;中华口腔学会麻醉分会委员;北京市临床麻醉和疼痛治疗质量控制和改进中心委员。

近十年来,共获各类科研基金资助20余项,1997年获卫生部青年优秀人才专项基金和1999年获中国医学科学院优秀青年科技骨干专项基金。曾获国际优秀研究奖和卫生部科技进步三等奖各1项;主编的专著《现代呼吸道管理学--麻醉与危重症治疗关键技术》曾获河南省2002年度优秀图书一等奖和全国优秀科技图书三等奖;获国家专利10项,发明的食管阻塞式喉罩通气道被英国科学中心荣誉评选委员会授予“金皇冠奖”。2003年4月获北京石景山区十佳青年荣誉称号。

在国内外各类专业杂志发表论文200多篇,其中在国外学术期刊发表的论著有21篇。大量论著已被《科学引文索引,SCI》、《荷兰医学文摘》、《美国医学文摘》、《药学文摘》、《化学文摘》和《生物文摘》等国际著名引文和检索工具所收录。近年来,多篇论文已被国内外出版的重要麻醉学专著和杂志引用上百次。2001年获华西?宜昌人福药业麻醉学论坛青年医师奖学金一等奖。

主编的专著有《现代麻醉学技术》、《现代呼吸道管理学》、《围手术期护理学》、《困难气管插管技术》、《临床疼痛治疗技术》、《麻醉科特色治疗技术》、《整形外科特色治疗技术》和《临床局部麻醉技术》;主译的专著有《周围神经阻滞技术》;副主编的专著有《麻醉治疗学》、《疼痛诊断治疗学》、《神经外科麻醉学》和《整形外科特色治疗技术》;参加编写专著15部。主编的专著《现代麻醉学技术》在2000年被教育部研究生工作办公室推荐为研究生教学用书。

第1章 周围神经阻滞技术的培训

第2章 局部麻醉的解剖基础

第3章 局部麻醉的设备和患者的监测

第4章 周围神经刺激器和神经刺激技术

第5章 局部麻醉药的临床药理学

第6章 周围神经阻滞技术的神经并发症

第7章 成功实施周围神经阻滞技术的关键

第8章 颈丛阻滞技术

第9章 肌间沟臂丛阻滞技术

第10章 锁骨下臂丛阻滞技术

第1l章 腋部臂丛阻滞技术

第12章 腕部神经阻滞技术

第13章 指神经阻滞技术

第14章 上肢静脉局部麻醉技术

第15章 上肢皮神经阻滞技术

第16章 胸椎旁神经阻滞技术

第17章 胸-腰椎旁神经阻滞技术

第18章腰丛阻滞技术

第19章 后方入路坐骨神经阻滞技术

第20章 前方入路坐骨神经阻滞技术

第2l章 股神经阻滞技术

第22章 肌腱间入路胭部神经阻滞技术

第23章 外侧入路胭部神经阻滞技术

第24章 踝部神经阻滞技术

第25章 下肢皮神经阻滞技术

索引

本书通过240余幅栩栩如生、色彩鲜明的临床图片和线条图的生动展示。本书给读者提供了大部分重要周围神经阻滞技术的最具实用价值和艺术底蕴的操作指南。全书采用了统一的“读者友好”格式,为每一种神经阻滞技术操作提供了严谨周密的分步指导方案。高度的指导性、完美的阐释和千练的文笔使本书成为了每个读者的“案头丛书”,以供学习和使用富含艺术底蕴的神经阻滞技术,即在读者日常临床麻醉实践中运用日益广泛的操作技术。本书应为读者麻醉学藏书中的必备读物之一。

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