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意外伤害保险

意外伤害保险(Accident Injury Insurance )是以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。

1. 伤害

伤害亦称损伤,是指被保险人的身体受到侵害的客观事实,由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成。

2. 意外

意外是就被保险人的主观状态而言。

(1)被保险人事先没有预见到伤害的发生,可理解为伤害的发生是被保险事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的,但由于被保险人的疏忽而没有预见到。

(2)伤害的发生违背被保险人的主观意愿。

3. 意外伤害的构成

意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。

(二)意外伤害保险的含义

意外伤害保险有三层含义:

① 必须有客观的意外事故发生,且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。

② 被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残疾的结果。

③ 意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果,两者之间有着内在的、必然的联系。

1. 意外伤害保险的基本内容

投保人保险人交纳一定量的保险费,如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因,在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费或暂时丧失劳动能力,则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。

2. 意外伤害保险的保障项目

(1)死亡给付

(2)残疾给付

意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任,其派生责任包括医疗给付、误工给付,丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。

(一)保险金的给付

保险事故发生时,死亡保险金按约定保险金额给付,残疾保险多按保险金额的一定百分比给付。

(二)保费计算基础

意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率计算的,这种方法认为被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种或从事的活动,在其他条件都相同时,被保险人的职业、工种、所从事活动的危险程度越高,应交的保险费就越多。

(三)保险期限

意外伤害保险的保险期较短,一般都不超过一年,最多三年或五年。

(四)责任准备金

年末末到期责任准备金按当年保险费收入的一定百分比(如40-、50-)计算,与财产保险相同。

不可保意外伤害

不可保意外伤害,也可理解为意外伤害保险的除外责任,即从保险原理上讲,保险人不应该承保的意外伤害,如果承保,则违反法律的规定或违反社会公共利益。

不可保意外伤害一般包括:

1. 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。

2. 被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。

3. 被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、 鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。

4. 由于被保险人的自杀行为造成的伤害。

对于不可保意外伤害,在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。

特约保意外伤害

特约保意外伤害,即从保险原理上讲虽非不能承保,但保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力,一般不予承保,只有经过投保人与保险人特别约定,有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。

特约保意外伤害包括:

1. 战争使被保险人遭受的意外伤害。

2. 被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车、拳击、江 河漂流、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。

3. 核辐射造成的意外伤害。

4. 医疗事故造成的意外伤害(如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等)。

一般意外伤害

一般可保意外伤害,即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外,均属一般可保意外伤害。

意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害所致的死亡和残疾,不负责疾病所致的死亡。

只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内,而且自遭受意外伤害之日起的一定时期内(责任期限内,如90天、180天等)造成死亡残疾的后果,保险人就要承担保险责任,给付保险金。

1. 被保险人遭受了意外伤害

(1)被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实,而不是臆想的或推测的。

(2)被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。

2. 被保险人死亡或残疾

(1)被保险人死亡或残疾

死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况,一是生理死亡,即已被证实的死亡;二是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。

残疾包括两种情况:一是人体组织的永处性残缺(或称缺损);二是人体器官正常机能的永久丧失。

(2)被保险人的死亡或残疾发生在责任期限之内

责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念,指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。

宣告死亡的情况下,可以在意外伤害保险条款中订有失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定,规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限(如三个月、六个月等)时,视同被保险人死亡,保险人给付死亡保险金,但如果被保险人以后生还,受领保险金的人应把保险金返还给保险人。

责任期限对于意外伤害造成的残疾实际上是确定残疾程度的期限。

3. 意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因

(1)意外伤害是死亡、残疾的直接原因。

(2)意外伤害是死亡或残疾的近因。

(3)意外伤害是死亡或残疾的诱因。

当意外伤害是被保险人死亡、残疾的诱因时,保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金,而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。

意外伤害保险属于定额给付性保险,当保险责任构成时,保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残疾保险金。

死亡保险金的数额是保险合同中规定的,当被保险人死亡时如数支付。

残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。残疾程度一般以百分率表示,残疾保险金数额的计算公式是:残疾保险金=保险金额×残疾程度百分率

在意外伤害保险中,保险金额同时也保险人给付保险金的最高限额,即保险人给付每一被保险人死亡保险金、残疾保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。

(一)按投保动因分类

个人意外伤害保险可分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。

(二)按保险危险分类

个人意外伤害保险可分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。

(三)按保险期限分类

个人意外伤害保险可分为一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险。

(四)按险种结构分类

个人意外伤害保险可分为单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险。

意外伤害保险保险费的计算原理近似于非寿险,即在计算意外伤害保险费率时,应根据意外事故发生频率及其对被保险人造成的伤害程度,对被保险人的危险程度进行分类,对不同类别的被保险人分类,对不同类别的被保险人分别制定保险费率。 一年期意外伤害保险费的计算一般按被保险人的职业分类而确定,对被保险人按职业分类一般称为划分工种档次。

对不足一年的短期意外伤害保险费率计算,一般是按被保险人所从事活动的性质分类,分别确定保险费率。极短期意外伤害保险费的计收原则为:保险期不足1个月,按1个月计收,超过1个月不足2个月的,按2个月计收,以此类推。因为短期费率高于相应月份占全年12个月的比例,而对有一些保险期限在几星期、几天、几小时的极短期伤害保险来讲,保险费率往往更高。

在责任准备金的提存和核算方面,意外伤害保险往往采取非寿险责任准备金的计提原理。 由于意外伤害保险业务是跨年度连续经营的,一方面每一年度末决算时,都必须从当年的保险费收入中提存一部分作为未到期责任准备金;另一方面,因此每年度末决算时,应转回上年度末提存的准备金,作为当年的收入。

在计提一年期伤害保险的未到期责任准备金时,我们通常假设伤害保险事故的发生是服从均匀分布规律的。按照这种假设,每份一年期业务保险合同项下的保险费收入都应该分为两部分,第一部分用于当年可能发生的保险事故,第二部分就是上年度末应提存的责任准备金,也是下年度末应转回的责任准备金。

为使一年期和极短期伤害保险责任准备金计提方法统一,对一年期及一年以内的人身保险业务均按当年保险费收入的50-提存责任准备金。

意外伤害保险是以人的身体为保险标的,只能采用定额保险。具体由保险人结合生命经济价值、事故发生率、平均费用率、以及当时总体工资收入水平,确定总保险金额,再由投保人加以认可。在团体意外伤害保险中,保险金额最低为1000元,最高为500000元;在个人意外伤害保险中,保险金额最低为1000元,最高为100万元。 保险金额一经确定,中途不得变更。在特种人身意外伤害保险中,保险金额一般由保险条款或者保监会规定。有些财产险公司推出的团体意外伤害保险,还增加了被保险人可中途更换的条款。

影响意外伤害保险费率高低的因素有两个:

一是被保险人从事工作的危险程度;

二是保险期限的性质。危险程度高,保险费率高,危险程度低,则保险费率低。

保险费率(以寿险公司的意外险为例),一般分为4个档:第一级主要是非生产部门的脑力劳动者,年费率为0.2-;第二级主要是轻工业工人和手工业劳动者,年费率为0.3-;第三级主要是重工业工人和重体力劳动者,年费率为7-;第四级主要是职业危险比较特殊的劳动者,年费率为10-。

旧标准:7个等级34项。

新标准:10个等级281项;

新标准新增原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障100余项。

新标准新增理赔项目:

手骨骨折、小孩股骨骨折等;

新标准删除了原标准中无明确医学界定的模糊描述,明确增加了智力功能障碍、植物状态等残疾状态。

2014年1月1日起,由中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的新版《人身保险伤残评定标准》(简称《伤残标准》)正式开始实施,与旧标准相比,新标准大幅扩展了意外伤害保险的保障范围,新标准实施后,意外伤害险的赔偿范围由34项增至281项。而伴随新标准带来的保障范围的增加,意外伤害保险的价格也随之变化,有险企精算人士透露,部分保险公司的意外险新产品费率上涨了30-~50-。

标准扩大 赔偿范围增至281项

2013年6月,中国保险行业协会与中国法医学会联合制定的新版《人身保险伤残评定标准》发布,已沿用14年之久的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》自2014年1月1日起被正式废止。

公开信息显示,新标准对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了“扩容”。在条目描述方面,新标准删除了原标准中无明确医学界定的模糊描述,明确增加了智力功能障碍、植物状态等残疾状态;在残疾等级设置方面,新标准由原来的7个等级34项增至10个等级281项,特别是新增加了原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障100余项。

某大型险企核保部相关负责人表示:“之前小孩股骨骨折就不在理赔范围内,新标准实施后,再有这样的情况是需要赔付的;还有如果按照之前的标准,手部只有手指缺失等情况下才能得到理赔,但新标准实施后,如果是手骨骨折后导致功能性障碍也在理赔范围内。”简言之,此前购买意外险的消费者发生意外后,不在理赔范围的情况将大大降低。

理赔采用新标 部分保费没变化

据了解,中国人寿开发了新的意外险产品,适用新的伤残标准,同时保费费率也作了调整。但有的产品虽然适用了新的《伤残标准》,其保费却并没有上调。如中国人寿北京分公司此前推出的北京老年人意外险,保费为15元/年的产品,该公司就表示,2014年1月1日后签发的保单按新的意外险《伤残标准》进行理赔,但是保费并没有变化。

记者从平安财险北京分公司了解到的情况是,该公司所有意外险都启用了新标准,但其意外险的保费并没有调整。中国太保旗下的太保寿险的大部分意外险也使用新条款,意外险也启用了新的伤残标准,费率也有调整,涉及其个险和团险渠道,甚至有的产品还更换了名称。新华保险也推出了新的意外险产品,适用新的意外险伤残标准,同时费率有所调整。此外,新华保险有6款附加的意外险产品针对续保的老客户,在续保主险和这几款附加的意外险产品时,适用新的意外险伤残标准,但保费价格不上涨。泰康人寿的应对策略和新华保险的也差不多,即推出新的意外险产品,而对一些续保的老客户采取优惠政策。

大部分意外险新产品都涨价了

某险企的张先生在与记者交流时透露,由于此次意外险采取了新的伤残标准,意味着保险责任也发生变化,保险责任比以前更大了,大多数保险公司都推出了新的意外险产品,即对费率重新进行了修订。据他了解的情况,由于再保险公司方面对意外险的报价出现了上涨,直保公司这边的意外险价格也会上涨,只是不同的产品涨价情况不一样,部分意外险产品的涨价幅度在30-到50-的水平。

某保险公司北京公司负责人坦言,新标准扩大伤残范围,必将造成保险公司理赔成本上升。各公司经营管理和市场策略方面有差异,产品所分摊的管理成本不同,新版意外险价格将由市场决定。若新款意外险完全沿用以往的策略、渠道、定位等,提价是必然的。

张先生认为,2014年应该算是意外险的观察之年。意外险基本上都是短期产品或者是一年期产品,保险公司经过一两年的观察,积累了数据之后,再来重新看意外险的情况,看其定价是不是合理,如果定价过高,则会调降费率,所以他预计意外险的费率可能在2015年或2016年就会回到一个合理的水平。

意外伤害

1. 突发急性病身故、意外身故或残疾、意外烧伤按照条款有关规定执行 ;

2. 身故处理费用:按照被保险人身故地丧葬费标准赔偿。因民族、宗教等特殊原因,被保险人身故后确需全尸遣返而发生的遗体储藏费、包机等费用也可包括在内。

因意外伤害治疗发生的费用

被保险人在保险期间内因突发急性病或遭受意外伤害而在保险人指定或认可的医疗机构治疗所发生的,保险人对被保险人因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用,包括如下项目:

1. 治疗费:指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的治疗费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费。

2. 检查费:指治疗期阿发生的符合当地基本医疗保险范围规定的检查、检验、化验(包括试剂费)和摄片费用。

3. 手术费:指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的手术费用,包括手术费、麻醉费、材料费。

4. 药费:指治疗期间发生的符合当地《基本医疗保险药品目录》范围内的药品费用。

5. 护理费:指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的等级护理费。

6. 床位费:指治疗期问发生的符合当地基本医疗保险范围规定的病床住院床位置。

7. 输血材料费:指治疗期间发生的附和当地基本医疗保险范围规定的血液制品费用。包括全血浆、红细胞悬液、单采血小板、浓缩白细胞、浓缩血小板、洗涤红细胞。

8. 院外专家会诊费:指治疗期间因病情需要,由医疗机构同意并邀请外院专家进行会诊的费用。

9. 其他合且必要的费用。

因意外伤害发生的其他相关费用

被保险人在保险期间内因突发急性病或遭受意外伤害而发生的其他相关费用,包括如下项目:

1. 交通费:指为抢救生命而发生的救护车辆费用及医院转诊过程中的用车费用。

2. 误工费:指被保险人因突发急性病或遭受意外伤害事故在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗,保险人按照保险单所在的医疗补充保险金额×0.5-/天的标准和被保险人的十级住院天数给付误工费。

3. 近亲属探望交通费、食宿费:指被保险人连续住院三天(不含三天)以上或死亡,其一名随行或一名前往探望的亲友的额外食宿费和交通费。其中食宿费每天不超过人民币200元,交通应乘坐公共交通工具。

4. 随行未成年人或长着的送返费用:指被保险人连续住院3天(不含三天)以上或死亡,其随行未成年的人或长者因无法照料确需送返远距住地而发生的交通费用,具体标准同本条第三项。

5. 旅行社人员和医护人员前往处理的交通、食宿费用:被保险人重伤或身故,2明旅行社人员(境内)或1名旅行社人员(境外)和1名医护人员(境外、视被保险人受伤的具体情况决定是否前往)的食宿、交通费用,具体标准同本条第三项。

6. 行程延迟需支出的合理且必要的费用:指因发生保险事故导致原有行程被迫延迟而需指出的额外的食宿、交通费用,具体标准同本条第三项。

意外险一般包括旅游意外险、人身意外险、交通意外险、团体意外险、航空意外险等各种保险。而意外伤害保险赔偿标准则因不同的险种有不同的规定。

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