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加拿大航空797号航班事故

加拿大航空797号班机是加拿大航空在1983年6月2日前的一班由美国达拉斯至加拿大蒙特利尔的定期航班。就在1983年6月2日当天,一架DC-9-32型客机执行此航班时,飞机的洗手间发生火警,浓烟充斥着整架飞机。虽然飞机最后成功迫降,可是降落后发生的大火却导致机上23名乘客死亡。

当天,编号C-FTLU的客机于达拉斯-沃斯堡国际机场起飞前往加拿大蒙特利尔机场,中途停经多伦多国际机场。机上并不满座,只有41名乘客及5名机组人员。

飞机飞至肯塔基州路易斯维尔上空,机长正准备用餐之际,飞机的感应器显示飞机的盥洗室有异物堵塞,断路装置因而跳掣。机长尝试重新开启盥洗室的断路装置但不成功。同一时间,座在机尾附近的乘客嗅到一种像是烧焦了的塑料般刺鼻的气味,从盥洗室传出。机上的空服员发现盥洗室有烟冒出,随即向机长汇报,机长于是考虑向肯塔基控制中心要求紧急降落。这时空服员用灭火器试图扑灭烟火。后来,他们发现烟雾没有扩散,便以为已扑灭烟火,于是再向机长汇报,机长也因为怕误了抵达多伦多的时间,理所当然地打消迫降的意图。

但很快,盥洗室的烟火开始越来越大,浓烟越来越多,温度亦随即急升。这时机长才发出求救讯号并决定紧急迫降,但已错过了降落路易斯维尔机场。于是要求迫降在辛辛那提机场。虽然机上的浓烟已越来越多,乘客已感到呼吸困难,可是由于放下氧气罩会放出氧气,可能会助长火势,因此机上的服务员只能呼吁乘客移往机头近舱门位置,并派发湿毛巾掩鼻。在飞机迫降前,机上的浓烟已蔓延至全机,甚至是驾驶室。更糟糕的是,机上的仪器,包括电子导航系统一个接一个失灵,而且浓烟令机长无法以目视方式降落,因此,他们只能依靠塔台控制员的对话指导进场。终于,在机上盥洗室发生火警后30分钟,飞机降落在辛辛那提机场。

当飞机顺利降落在辛辛那提机场后,机上的空中服务员已急不及待打开舱门,以输入清新空气。可是这举动却立即因输入氧气而令机舱触发大火,飞机开始燃烧;但机上的浓烟却没有因舱门打开而消散,部份乘客都因为机舱内能见度低而难以捉到门路逃生。驾驶舱内的正机长亦因为机上浓烟而熏昏,待机场上的消防车向机舱喷洒化学剂时,机长才惊醒并慌忙弃机逃生。就在机长从驾驶舱跳下,飞机降落不足90秒,飞机立即发生爆燃现象,把整个机舱完全吞噬,当时机上仍有23名乘客未及逃生。(有21名乘客的尸体在飞机的前半部被发现;由于浓烟密布,导致乘客分不清楚逃生路线,有2名乘客的尸体在飞机的后半部。)

最后,这场火灾共造成23人死亡,他们都是机上因闪燃而未能逃生的乘客,致命原因是吸入过多一氧化碳、氟化物及氰化物有毒气体,及活活被大火烧死。当中21人为加拿大籍,其余两人为美国籍。

调查重点首先放在起火源头,但经美国国家运输安全委员会的调查后,也无法找出飞机为何会发生这样的火灾。由于当年的航班并未禁止在机舱内吸烟,因此调查人员一度怀疑是有乘客在盥洗室留下未熄灭的烟头引致火灾。可是其后调查人员并没有发现是由烟头引发大火的证据。而机长在报告中提到盥洗室的马桶曾经不寻常地被堵塞,于是调查员又进行模拟马桶被堵塞时会否触发大火。他们虽然发现马桶堵塞后强行运作马达的话,确实会产生高温及白烟,却不足以燃烧起马达周围的物件,及引致像797号班机的大火。

另外,调查人员翻查该飞机的维修记录,发现该飞机曾发生多次大大小小的事故。在空难前一年,共有76次维修记录,而在四年前,飞机更曾发生爆炸减压,整个尾锥脱落,导致该客机要紧急迫降的事故。那次事故,冲断了不少电线。调查人员亦试图检查机尾线路有否电弧,并且在黑盒通话记录中听到电弧发出的声音,可是火灾已严重烧毁了很多证据,因此,火灾源头始终是个迷。

由于不能找到起火源头,因此美国国家运输安全委员会认为,机长的迟缓判断,是导致加航797号班机有如此重大伤亡的原因,尽管加航员工并不同意。调查人员相信,若机长在发现盥洗室冒烟时立即作紧急降落,或许可省却超过5分钟时间,同时又可在比较近的路易斯维尔机场迫降。

DC-9由道格拉斯飞机公司(后来合并为麦克唐纳道格拉斯公司)在1960年代研发的双发中短程单走道民航客机。当时民航机市场需要一种低噪音中型客机来满足适于在小型机场和中短程航线的需求。DC-9外形最大的特点就是机身尾部两侧各装一台涡轮风扇发动机以及呈T型垂直尾翼水平尾翼。DC-9-10型基础上机身加长4.55米,翼展加大1.93米,增设前缘缝翼,选用推力更大的JT8D-15发动机,最大航程3095Km,可载客115人。DC-9-30型是DC-9系列的生产最多的型号,总产量662架

经此意外后,美国国家运输安全委员会规定以下的措施:

改善机上的逃生通道及设施,以便机舱在浓烟密布的环境下,乘客仍可依清晰逃生指示逃离飞机; 所有民航机上都被强制安装烟雾探测器; 训练空中服务员在处理类似事件时的应变措施,如教导乘客使用紧急出口。 797号班机的两位机长虽然在事故调查中被批评判断失误以致死伤严重,可是因为他们奋力让着火的飞机成功迫降,所以还是得到航空界颁发共六个奖项。

虽然「797号」这个航班编号直至现在仍然被加航使用,可是航线已改为由蒙特利尔洛杉矶。而自此事故后,加航再也没有发生过致命事故。

就这一事故和其他客机空中火灾事故,NTSB给联邦航空管理局(FAA)发布了几条建议,包括:

要求FAA加快行动在厕所里放置烟雾探测器

要求FAA将自动灭火器安装在厕所旁的垃圾桶;

强烈推荐所有美国的航空公司检查他们的消防培训和评估程序;主要集中在以“积极行动”,确定疑似机舱火灾源和严重程度从而找到最短和最安全的急救迫降方案;

建议乘客指导如何打开急救通道在航空业成为标准做法。

强烈推荐所有美国的航空公司安装(或改善现有)机舱消防安全功能,包括(但不限于):

使用防火阀座材料限制火灾的蔓延,防止通过点火产生有毒物质;

将急救轨道照明设置在地面附近,以切断燃油火灾烟雾;

提高出口指示牌帮助乘客在乘客的视觉障碍的情况下找到这些出口

将手持灭火器灭火剂采用先进技术。

沙特阿拉伯航空163号班机-该航班同样于飞行中发生火警,可是飞机成功迫降后,机长却没有立即展开紧急逃生程序,导致全机301人死亡。 南非航空295号班机-该波音747客货混合型飞机的主货舱发生火灾,于紧急降落前坠毁于印度洋,159人全部罹难。 瓦卢杰航空592号班机-飞机起飞后不久,货舱一些易燃物品发生大火,最后飞机坠入一个沼泽,全机110人死亡。 中华航空120号班机-该航班于降落机场后,一号引擎因燃料泄漏导致大火,全机陷入火海并断为三截,所幸全机乘客及时逃生。

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