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肠道叠

直肠内套叠简称肠道叠 肠套叠发生常与肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)病理因素(如息肉,肿瘤)以及肠功能失调,蠕动异常有关。

直肠内套叠简称肠道叠

肠套叠发生常与肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)病理因素(如息肉,肿瘤)以及肠功能失调,蠕动异常有关。

1.按病因分型:可分为原发性与继发性两类.绝大多数原发性肠套迭发生在婴幼儿,其中尤以4~11月者最多,男性患儿约为女性的2倍.一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生,严重持续的痉挛段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段,特别是回盲部呈垂直方向连续的位置更易套入.继发性肠套迭多见于成人患者,是由于肠壁或肠腔内器质性病变被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折迭带入远侧肠腔。

2.按发病部位分型:可分为回肠一结肠型,回肠盲肠一结肠型,小肠一小肠型,以及结肠-结肠型。

在各类型地出口处梗阻型便秘患者中 ,男性以直肠内套叠发病较多。其症状为直肠排空困难 、排便不净及肛门阻塞感,但用力越大 ,阻塞感越重;患者常将手指或栓剂插入肛门帮助粪便排出!其原因为插入肛门地手指或栓剂将下垂地直肠黏膜推回复位,解除了梗阻地原因。 之久,患者由不自觉到自觉地采这种方法帮助大便。有些患者在排便时有下腹部或骶部疼痛 ,偶有血便或黏液便 .部分患者伴有精神症状,多为忧郁或焦虑。

当患者主诉直肠内有阻塞感,排便不全、便次多 ,每次粪量少时应考虑患本病地可能 ,诊断靠下列检查:

①直肠指检可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积 。

②乙状结肠镜检查虽不能发现内套叠 ,因插入肠镜时已将套叠复位,但在内套叠处常可见溃疡 ,糜烂 ,黏膜红斑或水肿,常易误诊为直肠炎症性疾病。

③排便动态造影是有价值地检查方法,可明确本病诊断.典型地表现是直肠侧位片可见黏膜脱垂呈漏斗状影像 ,部分患者有骶骨直肠分离现象:有人认为 ,直肠内套叠与会阴下降综合征地症状及临床表现类似 .会阴下降时 ,由于排便时过度摒气,可致直肠前壁黏膜脱垂,因此可能两者是一种疾病.仅在不同发展阶段有不同表现 。

直肠内套叠(intrarectal invaginate)是指在排便过程中近侧直肠全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内不超过外缘者。又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂等本病是出口性梗阻性便秘的常见类型之一多发生在直肠远端,部分患者可累及直肠中段。由于直肠指检乙状结肠镜检查及钡剂灌肠时套叠多已复位,故临床诊断困难,只有通过排便动态造影才能明确本病诊断。

本病80-发生于二岁以内的儿童,发病突然,主要表现:腹痛,呕吐,便血,腹部“腊肠样包块”。

1.阵发性腹痛:腹痛突然发生,疼痛时病孩面色苍白,出汗,下肢屈曲,有些病儿并不啼哭,表现烦躁不安,持续数分钟而突然安静,玩喜如常,但不久后上述情况又重复出现。

2.呕吐:腹痛发作以后即出现,初起较频繁,随后可减轻,吐出物多为胃内容物.患儿常拒绝哺乳或拒食.到后期如发展为完全性肠梗阻时,常见呕吐物为粪便样带有臭味。

3.便血:为肠套迭最重要症状之一.发病后4~12小时,就可出现紫红色或“猪肝色”大便,并有粘液。

4.腹部包块:在病儿安静或熟睡时,腹壁松弛情况下,在腹部可摸到“腊肠样”的肿块,如为回盲型,则肿块多在右上腹部或腹中部,表面光滑,稍可移动,腹痛发作时,肿块明显,肠鸣音亢进,右下腹有“空虚感”。

除上述急性肠套迭外,临床尚有慢性复发性肠套迭,多见于成年人。

其发生原因多与肠管本身病变有关,如小肠或回盲部肿瘤.慢性复发性肠套迭多系部分性肠梗阻,临床症状不典型,主要为阵发性腹痛及腹部包块,呕吐及便血很少见,常常进行X线钡剂检查方可确定诊断,检查,对于诊断比较困难的早期病儿,如一般情况较好,且无肠坏死征象,可酌情进行低压钡剂灌肠,灌肠时,其压力以不超过130厘米水柱(约三市尺高度)为完全,如发现有“杯口状”X线征象,则可进一步证明为肠套迭。

(一)发病原因

有人认为直肠冗长是发病的必备条件。确切病因尚不清楚,多数作者认为直肠内脱垂是一明确的功能性直肠疾病,并将直肠内脱垂视为直肠脱垂的前期,极可能发展为直肠脱垂。亦有人认为本病的发生可能与直肠内黏膜松弛,长期用力排便导致粪便将直肠黏膜向远端牵拉,形成黏膜的移位有关。张连阳等应用经腹手术治疗直肠内脱垂,发现此类患者常伴有子宫内脱垂及后倒等盆底脱垂的病理改变。

(二)发病机制

1.发病机制 其机制可能是:直肠下端内的粪便引起便意,在该部分粪便排出的同时,直肠黏膜向下脱垂阻塞肠腔,使近端肠内容物不能进入直肠远端,愈用力阻塞愈明显,便意愈重。但当腹部放松后,黏膜回缩,肠腔开放,近端粪便进入远端直肠,故可再次解出少量粪便。直肠指诊提示直肠腔内黏膜松弛,并且黏膜堆积,手指被黏膜包裹,肠腔变小。排粪造影可见典型的黏膜脱垂呈杯口状的影像。

2.分类 根据套叠的鞘部以及套入部累及的范围,直肠内套叠可分为直肠黏膜脱垂和全层直肠套叠2类。

1.直肠镜检 可见直肠前壁黏膜过多,用力排便动作时,可见嵌入镜腔或出现于齿状线下方,50-患者可见黏膜水肿、质脆、充血,或有溃疡、息肉样等病变。

2.排粪造影 是诊断直肠内脱垂的主要方法。其影像特征有:①直肠内黏膜套叠:在排便过程中肛缘上6~8cm处直肠前后壁出现折叠,并逐渐向肛管下降,最后直肠下段变成漏斗状的鞘部,厚约3mm的环形套叠;②直肠内全层套叠:环形套叠环的厚度>5mm。

排粪造影可以确定直肠内治脱垂、直肠脱垂的起始部位,有助于判断直肠排空情况。通过测定骶直间距、骶骨或骶尾骨曲率、排便过程中有无直骶分离等,可判断直肠的固定程度,Berman认为直骶分离是经腹手术的指征之一。

3.钡灌肠造影 了解有无过长的乙状结肠。

4.肛管直肠测压 有助于了解肛门括约肌等的功能,张连阳等对直肠脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低,其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低,而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。

5.结肠传输试验 排除结肠慢传输型便秘。

6.盆底肌电图。

先行保守治疗如指导饮食多饮水多吃纤维素性食物养成定时排粪习惯必要时可辅以栓剂或灌肠部分患者可以治愈经一段时间保守治疗无效者可考虑手术治疗。

1.经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术

患者取截石位在远端直肠后壁及两侧壁分别用肠线纵行连续缝合松弛的直肠黏膜3行缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况一般缝合7~9cm即可3行缝线之间的黏膜下层可注射硬化剂以加强固定效果若使用4-明矾溶液注射总量为20ml轻症患者亦可行单排缝合固定术。

2.胶圈套扎术

在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎每行1~3处最多套扎9处以去除部分松弛的黏膜必要时可在套扎部位黏膜下层加注硬化剂。

3.经腹直肠固定术

对于严重内套叠患者尤其是高位直肠黏膜松弛套叠者经直肠手术难以达到满意疗效可按Ripstein术行经腹直肠固定术对有骶骨直肠分离者尤为适宜。

4.Delorme手术

本手术除能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜(4~10cm)还可同时修补直肠前突及切除内痔只要病例选择恰当又无结肠慢传输型便秘乙状结肠疝乙状结肠套叠肛提肌综合征及肠激惹综合征等疾病手术时细致操作效果良好特别适合长型内套叠(4~6cm)但本手术不适用于合并腹泻及外脱垂者Berman认为内套叠合并便秘者不宜采用Ripstein手术因会加重便秘。

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